Zerebrovaskuläre Luftembolien stellen eine schwerwiegende, vermutlich unterdiagnostizierte Ursache ischämischer Hirninfarkte dar, die häufig durch medizinische Maßnahmen verursacht wird und mit erhöhter Morbidität und Mortalität einhergeht.
Fall 1:
Ein 64jähriger Patient wurde zur Abklärung einer neu aufgetretenen Wesensveränderung und Dysarthrie stationär aufgenommen. Klinisch fand sich bis auf eine somnolente Vigilanzminderung kein neurologisches Defizit. Laborchemisch bestand eine Infektkonstellation.
Die TEE zeigte keine Vegetationen, ein PFO wurde nicht nachgewiesen.  Die Blutkulturen blieben negativ. Unter einer antibiotischen Therapie normalisierten sich die Entzündungsparameter.  Der AZ des Patienten besserte sich, allerdings entwickelte sich ein Delir.
Nach Dislokation eines arteriellen Katheters erfolgte bei dem unruhigen Patienten eine Neuanlage in die A. radialis rechts, bei der Spülung kam es zum Eintritt von Luft. Unmittelbar danach kam es zunächst zu einer Aphasie, danach zu einem Koma für einige Minuten.
In der cCT zeigten sich disseminierte Lufteinschlüsse in den Sulci, aus denen im Verlauf Hirninfarkte entstanden, klinisch bestand eine neu aufgetretene Hemianopsie nach rechts.
Fall 2: 
Ein 75jähriger Patient wurde bei Verdacht auf Enzephalitis verlegt. Im Rahmen der intensivmedizinischen Versorgung erfolgte im auswärtigen Krankenhaus die Anlage eines Subclavia-Katheters links. Danach sei es zu einer neurologischen Verschlechterung bei dem Patienten gekommen.
Bei Aufnahme zeigte sich eine deutliche Vigilanzminderung mit einer Hemiplegie links. Die cCT zeigte subarachnoidale Lufteinschlüsse.
Im TEE zeigte sich ein nicht vorbekannter Septumdefekt.
Im Verlauf verstarb der Patient nach Rückzug aus intensivmedizinischen Maßnahmen.
Fall 3:
Eine 72jährige Patientin wurde bei chronischer Niereninsuffizienz und schwerer Diarrhöe zur weiteren Therapie aufgenommen.
In der Notfallaufnahme kam es zu einer Fehlanlage eines Shaldon-Katheters.
Bei der intensivmedizinischen Aufnahme kam es zu epileptischen Anfällen, die Patientin wurde intubiert und eine cCT wurde durchgeführt.
Diese zeigte subarachnoidale Lufeinschlüsse bihemisphärisch. Im Verlauf entwickelten ausgedehnte ischämische, teilweise hämorrhagisch transformierte Hirninfarkte.
Bei persistierender Vigilanzminderung und Entwicklung eines septischen Bildes erfolgte entsprechend der Patientenverfügung der Rückbau intensivmedizinischer Maßnahmen und die Patientin verstarb.

06 - Zerebrale Luftembolien - eine schwerwiegende Komplikation medizinischer Maßnahmen

Fragestellung:	Die Bestimmung von NOAC-Plasmaspiegeln kann zur Abschätzung der bestehenden antikoagulatorischen Wirkung bei Patienten mit ischämischen Schlaganfall unter NOAC-Therapie dienen und somit zur Auswahl möglicher rekanalisierender Therapien beitragen. Im Gegensatz zur INR-Bestimmung bei Patienten unter Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten stehen derzeit keine Point-of-Care-Tests für NOACs zur Verfügung, die Plasmaspiegel-Bestimmung muss daher zeitaufwändig im Labor erfolgen. Dies führt zur Verzögerungen in der Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls mittels iv-Thrombolyse bei Patienten unter NOAC-Therapie im Vergleich zu Patienten mit Vitamin-K-Antagonisten. Unklar ist, wie weit dies den Therapieerfolg bei Patienten unter NOAC-Therapie im Vergleich zu Patienten mit VKA-Therapie beeinflusst.
Methodik: Eingeschlossen wurden Patienten, die im Zeitraum von Januar 2014 bis Januar 2018 aufgrund eines ischämischen Schlaganfalls behandelt wurden und zum Zeitpunkt der Vorstellung eine orale Antikoagulation mittels Vitamin-K-Antagonisten (VKA) oder Nicht-Vitamin-K-abhängige Oralen Antikoagulantien (NOAC) einnahmen. Die Bestimmung der funktionellen NOAC-Plasmaspiegel erfolgte mittels kalibrierter Faktor-Xa-Aktivität (Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban) oder Hemoclot-Essay (Dabigatran) und war 24/7 verfügbar. INR-Bestimmung bei Patienten unter Therapie mit VKA erfolgte mittel Point-of-Care-Test (CoaguChek). Wir erfassten klinische Parameter sowie den Therapieverlauf und die Dauer der NOAC-Plasmaspiegel-Bestimmung.  
Ergebnisse: Bei insgesamt 363 Patienten mit ischämischem Schlaganfall unter oraler Antikoagulation bestand bei 171 Patienten (47,1%) bei Aufnahme eine Therapie mit NOAC, 192 Patienten (52,9%) waren unter VKA-Therapie. Eine Behandlung mittels iv-Thrombolyse (rtPA) erfolgte bei 30 VKA- (15,6%) und 25 NOAC-Patienten (14,6%). Wir berichten über klinische Parameter der NOAC- und VKA-Patienten und untersuchen den möglichen Einfluss der Dauer der NOAC-Plasmaspiegel-Bestimmung auf den Therapiebeginn der iv-Thrombolyse sowie das klinische Outcome. Die Ergebnisse der Untersuchung werden zum Kongress zur Verfügung stehen.
Schlussfolgerung: Die Dauer der NOAC-Plasmabestimmung beeinflusst den Therapiebeginn der iv-Thrombolyse bei Patienten mit ischämischem Schlaganfall unter NOAC-Therapie im Vergleich zu Patienten mit VKA-Therapie und hat möglicherweise einen Einfluss auf das klinische Outcome.

08 - Bestimmung von NOAC-Plasmaspiegeln bei Patienten mit ischämischem Schlaganfall – Einfluss der Bestimmungsdauer auf die Akuttherapie

Hintergrund: 
Vancomycin und Meropenem werden häufig zur empirischen Behandlung der Ventrikulitis eingesetzt. Die Penetration in den Liquor cerebrospinalis (CSF) hängt von verschiedenen Faktoren mit einer hohen interindividuellen Variabilität ab. Da das Erreichen und Aufrechterhalten ausreichender CSF Konzentrationen von Vancomycin und Meropenem entscheidend für deren bakterizide Wirkung ist, wurde für beide Antibiotika ein routinemäßiges therapeutisches Drug Monitoring (TDM) aus CSF und Serum eingeführt. Wir untersuchten die antibiotische Penetration in den CSF.
Methoden:
Es wurden retrospektiv Serum- und CSF-Konzentrationen für Vancomycin und Meropenem erhoben. Für jeden Patienten wurde die antibiotische CSF Penetrationsrate berechnet. Antibiotika wurden mittels kontinuierlicher Infusion verabreicht. Die Serum Zielkonzentrationen betrugen 20-30 mg/L für Vancomycin und 16-32 mg/L für Meropenem.
Ergebnisse: 
Von 22 Patienten standen 36 CSF/Serum-Paare für Meropenem und 43 Paare für Vancomycin zur Verfügung. Kein Patient litt an einer Nieren- oder Leberinsuffizienz. Die mittlere Vancomycin-Serumkonzentration betrug 22 ± 8 mg/L und die mittlere CSF-Konzentration 4,5 ± 2,6 mg/L. Die CSF-Penetration betrug 20 ± 11 % (Bestimmtheitsmaß (R2) 0,02). Für Meropenem betrug die mittlere Serumkonzentration 30,7 ± 14,9 mg/L, die mittlere CSF-Konzentration 5,5 ± 5,2 mg/L und die Penetration 18 ± 12 %, R2 = 0,42.
Zusammenfassung: 
Die CSF-Penetration von Meropenem und Vancomycin ist gering und zeigt eine hohe interindividuelle Variabilität mit der Gefahr, unzureichende CSF-Konzentrationen zu erreichen. Mittels routinemäßigem TDM zur individuellen Anpassung der Antibiotikadosis scheint die kontinuierliche Verabreichung von Antibiotika ein praktikabler Ansatz zur Optimierung der CSF-Medikamentenspiegel bei Patienten mit Ventrikulitis zu sein.

12 - Assoziation der intrathekalen Penetration von Meropenem und Vancomycin unter kontinuierlicher Infusion mit Liquor- und Entzündungsparametern bei Patienten mit Ventrikulitis - eine retrospektive Analyse

13 - Intrathekale Penetration von Meropenem und Vancomycin unter kontinuierlicher Infusion bei Patienten mit Ventrikulitis - eine retrospektive Analyse

Botulismus ist eine seltene, potentiell tödliche Erkrankung, die durch Toxine des grampositiven Sporenbildners Clostridium botulinum hervorgerufen wird. Durch hemmende Wirkung an der neuromuskulären Endplatte kommt es zu motorischen Ausfällen, die durch Lähmung der Stimmbänder und Atemmuskulatur innerhalb kürzester Zeit zu einem
respiratorischen Versagen und Beatmungspflichtigkeit führen können. Gastrointestinale Symptome kommen häufig begleitend vor, schwerwiegende abdominelle Komplikationen sind selten beschrieben.

Wir berichten den Fall eines 34-jährigen Patienten, dessen Krankheitsverlauf sich durch schwerwiegende gastrointestinale Symptome verkomplizierte. Dies ist der erste Bericht einer Pneumatosis intestinalis mit hepatisch-portalem Gaseinschluss bei einem Patienten mit Botulismus.

Der Patient wurde aufgrund einer rasch progredienten Ptosis, kompletten Opthalmoplegie, Dysarthrie und Dysphagie in unsere Klinik verlegt. Unmittelbar nach Aufnahme entwickelte er einen inspiratorischen Stridor und musste intubiert werden. Unter dem V.a. einen Botulismus behandelten wir mit trivalentem Antitoxin. Im Maus-Bioassay gelang der Nachweis von Botulinum Toxin-B. Bei paralytischem Ileus behandelten wir prokinetisch mit Neostigmin. Fünf Tage nach Aufnahme entwickelte der Patient ein akutes Abdomen mit abdominellem Kompartmentsyndrom. Das Serumlaktat blieb im Normbereich. CT-graphisch zeigten sich intramurale Gaseinschlüsse im Dünndarm, sowie ausgedehnte portale Lufteinschlüsse. Unter der Annahme einer mesenterialen Ischämie erfolgte eine explorative Laparotomie, in
der sich der Darm vital zeigte. Leberfunktionsstörungen traten nicht auf. Unter konservativer Therapie war die Pneumatosis intestinalis nach einer Woche komplett rückläufig, so dass das Abdomen verschlossen werden konnte. Die neurologische Symptomatik besserte sich hin zur vollständigen Genesung nach wenigen Wochen.

Über nicht-neurologische Komplikationen des Botulismus ist wenig bekannt. Trotz der schwerwiegenden Befunde zeigte die Erkrankung in dem beschriebenen Fall einen gutartigen Verlauf. Es bleibt zu diskutieren, ob die Pneumatosis intestinalis durch eine Gasproduktion nach Eindringen der Bakterien in die Darmwand oder lokale Integritätsstörung
des Darmes zu erklären ist.

14 - Pneumatosis intestinalis als Komplikation eines Botulismus

Hintergrund: Hauptkomplikationen von schweren Subarachnoidalblutungen beinhalten Vasospasmen, sekundäre Ischämien und Hirndrucksteigerungen. Die bisher untersuchten Ansätze zur Behandlung dieser Komplikationen sind häufig frustran. Wir berichten über einen Fall mit späten Vasospasmen ab Tag 12 und einer prolongierten systemischen Hypothermie über 33°C. 1 
Die Aufnahme der 46-jährigen Patientin erfolgte in wachem Zustand bei einer Subarachnoidalblutung Fisher Grad III, Hunt & Hess I. CT-angiografisch gelang der Nachweis eines A. anterior communicans Aneurysmas, welches am nächsten Tag erfolgreich interventionell versorgt werden konnte. Vom zweiten bis zum sechsten Tag hatte die Patientin eine lumbale Drainage bei in einer CT-Kontrolle vermuteten beginnendem Liquoraufstau und mit dem Ziel einer besseren Resorption/Abbau des im Subarachnoidalraum befindenden Blutes. In einer diesebzüglichen CT-Kontrolle an Tag 7 ließen sich keine subarachnoidalen Blutablagerungen mehr nachweisen. 
Am 12. Tag kam es bei der zuvor klinisch mit bis auf Cephalgien (VAS 7/10) unauffälligen Patientin zur Entwicklung einer psychomotorischen Verlangsamung und schweren Aphasie. Duplexsonografisch zeigten sich transkraniell Flussbeschleunigungen beider A. cerebri media bis 350 cm/s (Lindegaard-Index bds. > 5). 
Es erfolgte die Analgosedierung zur intraarteriellen Spasmolyse mit Papavarin2 und  postinterventionell die Induktion einer therapeutischen Hypothermie auf 35°C mittels Oberflächenkühlung (Arctic Sun, Bard). Hier ließen sich nach 24h erneut Vasospasmen rechtsbetont nachweisen, so dass die erneute Spasmolyse und die Intensivierung der Kühlung auf 33°C erfolgte. Diese Körpertemperatur wurde für insgesamt 82h aufrechterhalten. Es kam in dieser Zeit zu zwei erneuten intraarteriellen Spasmolysen bei relevanten Flussbeschleunigungen der Aa. cerebri mediae. Entsprechend unseres klinikinternen Protokolls erfolgte nach 24h-stündiger Stabilität - mit Befundverbesserung in den duplexsonografischen Kontrollen - die schrittweise Wiedererwärmung mit 0,1°C/Stunde. Nach Beendigung der Analgosedierung konnte die Patientin rasch extubiert werden und zeigte sich bis auf eine initiale psychomotorische Verlangsamung bei Narkoseüberhang und ein passageres Delir ohne fokal-neurologische Defizite. Eine Kontrolluntersuchung im kranialen CT ergab eine kleine ischämische Läsion frontal links ohne klinisches Korrelat. Eine ventilator-assoziierte Pneumonie konnte komplikationslos antibiotisch behandelt werden.
Ziele: Fallbeispiel einer prolongierten Hypothermiebehandlung auf 33°C mit wiederholter Spasmolyse bei späten Vasospasmen.  
Methoden: Kontrollierte Hypothermie auf 35°C und 33°C mittels transdermaler Kühlung über Klebepads über 5  Tage. Die Temperaturmessung erfolgte mittels intravesikulärer Temperatursonde. 
Ergebnisse: Nach prolongierter Hypothermie auf 33°C zeigte die Patientin ein exzellentes klinisches Outcome (mRS 0) ohne fokal-neurologisches Defizit bei initialer Subarachnoidal

15 - Prolongierte kontrollierte Hypothermiebehandlung bei späten Vasospasmen bei schwerer Subarachnoidalblutung führt zu gutem neurologischem Outcome – ein Fallbericht

Hintergrund und Fragestellung:
Die pulmonal arterielle Hypertension (PAH) ist eine der grundlegenden Determinanten in Bezug auf die Mortalität bei Neugeborenen mit einer kongenitalen Zwerchfellhernie (CDH). Die PAH kann mittels Echokardiographie bettseitig quantifiziert werden, jedoch gibt es bislang wenige Daten bezüglich potentiellen Biomarkern für die PAH bei Neugeborenen mit CDH. Der lösliche ST2 Rezeptor [sST2] ("suppresion of tumorgenicity 2", Interleukin 1 Rezeptor Familie) wird von Kardiomyozyten freigegeben im Rahmen von erhöhter kardialer Belastung und wurde im Rahmen von Studien im adulten Bereich eingehend untersucht. Ziel dieser Studie war die Analyse der Expression des löslichen ST2 Rezeptors in Neugeborenen mit CDH unter ECMO-Unterstützung im Vergleich zu Neugeborenen mit CDH ohne ECMO-Unterstützung.

Methodik:
Daten zu 30 Neugeborenen mit CDH wurden prospektiv analysiert. Konzentrationen des sST2 wurden im EDTA Plasma im Alter von 0, 6, 12, 24, 48 Stunden und im Alter von 7-10 Lebenstagen untersucht bei Neugeborenen mit CDH und mit ECMO- sowie ohne ECMO-Unterstützung. 

Ergebnisse:
11/30 Neugeborene wurden der ECMO Gruppe zugeteilt und 19/30 der non-ECMO Gruppe. Neugeborene in der ECMO Gruppe zeigten eine ausgeprägtere Form der CDH (lung-to-head Ratio niedriger und häufiger liver-up Positionen). Zum Zeitpunkt der Geburt zeigten sich die sST2 Konzentrationen in beiden Gruppen gleich (p=0.668) verteilt. Im Altern von 6, 12, 24, 48 Stunden und im Alter von 7-10 Tagen zeigten sich die Konzentrationen in der ECMO-Gruppe signifikant höher (Tabelle 1). Im Alter von 6 Lebensstunden lag der optimale cutoff für die Wahrscheinlichkeit einer ÉCMO bei 48.0 ng/ml (AUC 0.742; p = 0.035), mit einer Sensitivität von 80% und einer Spezifität von 78.9% (positiver prädiktiver Wert 66.7%, negativer prädiktiver Wert: 88.2%). Die sST2 Konzentrationen korrelierten signifikant mit der Schwere der PAH im Alter von 6 Stunden (r=0.597, p=0.001), 12 Stunden (r=0.616, p< 0.001) und 24 Stunden (r=0.720, p< 0.001).

Schlussfolgerung: 
Die Expression des sST2 korreliert bei Neugeborenen mit CDH signifikant mit der Schwere der Erkrankung und könnte ein möglicher Parameter sein für die Risikostratifizierung einer ECMO Notwendigkeit in dieser Population

03 - Erhöhte Konzentrationen des löslichen ST2 Rezeptors bei Neugeborenen mit kongenitaler Zwerchfellhernie und pulmonal arterieller Hypertension unter ECMO Support

Beim Kind machen angeborene weibliche Leistenbrüche 1/5 aller Fälle aus. Es handelt sich fast immer um indirekte Hernien.  Besonders bei Vorliegen eines Vorfalls des Ovars stellt sich die Frage nach der Dringlichkeit der Operation. Untersucht wurde insbesondere die Frage, ob es zum Ovarverlust kam. 
Material und Methode: Die vorliegende Analyse bezieht sich auf eine Serie von 96 aufeinanderfolgenden Mädchen über einen 3-Jahreszeitraum (Februar 2015 bis Februar 2018). Untersucht wurden das initiale Management und das Kurzzeit-Outcome. 
Prospektive Datenerfassung im Rahmen der internen Qualitätskontrolle der Klinik. 
Mädchen mit schwieriger Reposition oder persistierendem Vorfall des Ovars fassten wir in der Gruppe „kompliziert“ zusammen. Ethikvotum vorliegend.
Ergebnisse: Die Seitenverteilung der Grundgesamtheit betrug 49 rechts zu 26 links und 19 bilateral. Eine laparoskopische Hernienreparation erfolgte in 43 Fällen und in 2 Fällen wurde laparoskopische assistiert (Laparoskopierate 47%). 35 Fälle wurden als „kompliziert“ eingestuft und es bestand zum Zeitpunkt der Operation in 13 Fällen eine Einklemmung (Ovar/Adnexe 11; Darm 2).  Alle Kinder mit tastbarer inguinaler Resistenz waren anlässlich der stationären Aufnahme mittels Doppler-Ultraschalls untersucht worden. Die Dringlichkeit der  Operation legten wir in Abhängigkeit von der Klinik und vom präoperativen Ultraschallbefund fest. Die Hernienreparation in der Subgruppe „kompliziert“ erfolgte in 21 Fällen am Tag 0 (Aufnahmetag), bei 12 Kindern am Tag 1 sowie in zwei Fällen am Tag 2. In keinem Fall ergaben sich eine hämorrhagische Infarzierung des Ovars, aber in einem Fall eine beginnende Infarzierung des Darmes am Tag 2. Keine Resektion.
Schlussfolgerung: Die initiale Ultraschalluntersuchung erlaubt eine Risikostratifizierung. Die Hernienreparation bei konventionell nicht reponiblem Ovar kann bei fehlender Einklemmungssymptomatik und bei gesicherter Durchblutung des vorgefallenen Ovars mit aufgeschobener Dringlichkeit erfolgen. Daten aus der Literatur unterstützen diese Schlussfolgerung.

05 - Ovarvorfall in der Leiste – Wie schnell muß der (Kinder-)Chirurg ran?

Atresien des Gastrointestinaltraktes gehören zu den sehr seltenen Fehlbildungen mit einer Prävalenz von 0,7 bis 0,9 (Duodenum, Jejunum) auf 10 000 Geburten. Die definitive Therapie ist chirurgisch. Im Falle eines akuten lebensbedrohlichen akuten Abdomens, hier nekrotisierende Enterokolitis [NEC]) müsste jedoch sofort gehandelt werden. Die  chirurgische Versorgung der „unkomplizierten“ Atresie dagegen erlaubt meist Aufschub.   
Anhand des Vergleiches des präoperativen Säure-Basen-Status (SBS) zwischen Atresie und einer  Vergleichsgruppe mit NEC bzw. fokaler intestinaler Perforation (FIP) soll der Stellenwert der klassischen SB-Parameter als Wegweiser überprüft werden. 
Material und Methode: Unter 212 Neugeborenen mit chirurgischem Abdomen fanden sich 39 Fälle mit Atresie des Magen-Darm-Traktes (17 Duodenum, 9 Jejunum, 6 Ileum, 5 Colon, Magen). Erfasst wurden biometrische Daten sowie die präoperativen SB-Parameter. Als Vergleich diente eine Gruppe von 27 Säuglingen mit chirurgischer NEC. Routinemessungen der Werte im Plasma. Die Datensammlung erfolgte im Rahmen der internen Qualitätssicherung. 
Ergebnisse: Neugeborene mit Atresie wurden im Median am 2. Lebenstag operiert. Vorherrschend war eine mäßige bis ausgeprägte metabolische Alkalose (n = 20) mit normalem oder erhöhtem Bikarbonat. Lediglich in 2 Fällen dieser Gruppe fand sich eine gemischte Azidose. In beiden Fällen lagen zusätzlich schwere neurologische Störungen (Schizenzephalie; intraparenchymazöse Blutung). Im Vergleich wiesen die Neugeborenen mit NEC ganz überwiegend eine metabolische bzw. gemischte Azidose auf (pH 7,4 vs. 7,27; pCO2 42 vs. 57 mmHg). Die dringlich zu operierenden NEC-Patienten zeigten zudem eine Bikarbonat-Verminderung sowie einen regelhaft einen negativen Basenüberschuss. Der Vergleich der Lactatkonzentrationen war nicht zielführend.
Schlussfolgerung: Im Zusammenhang mit Klinik und Bildgebung liefern der pH-Wert und die SBS-Standardwerte wichtige Anhaltspunkte für die Dringlichkeit der OP.  Das Auftreten einer metabolischen bzw. gemischten Azidose ist als chirurgisches Alarmzeichen zu werten.

07 - Darmatresie – pH-Wert als Wegweiser?

Fragestellung: Das Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) ist von einer überschießenden Immunreaktion des Körpers geprägt und es besteht eine hohen Letalität. Die Behandlung erfolgt bisher weitgehend symptomatisch. Neuronale Guidance Proteine (NGP) beeinflussen die Ausbildung einer akuten Inflammation. Bezüglich der Rolle von Netrin-4 (NTN4) in Entzündungsreaktionen ist noch wenig bekannt. Es stellt sich die Frage, welche Eigenschaften NTN4 im ARDS hat und welchen Einfluss NTN4 auf die Migration von neutrophilen Granulozyten (PMNs) hat.
Methodik: In vitro wurde die Expressionsänderung von NTN4 an A549 Zellen unter Inflammation (durch TNFα) und der Einfluss von NTN4 auf die Migration von PMNs an HMEC‑1 Zellen untersucht. In vivo wurde das ARDS durch ein murines LPS Inhalationsmodell simuliert. Darin wurde die NTN4 Expression analysiert und die Effekte unter Gabe von rekombinantem NTN4 sowie einer NTN4 Blockade (durch Antikörpergabe) getestet.
Ergebnisse: Bei A549 Zellen stieg 24 Stunden nach Auslösung einer Entzündungsreaktion durch TNFα die Expression von NTN4 signifikant (p˂0,001) an. In vivo zeigte sich ebenfalls eine signifikante (p˂0,05) Erhöhung der NTN4 Expression auf mRNA Ebene. Eine Erhöhung der Proteinkonzentration war in dieser Zeit nicht nachweisbar. Durch die Gabe von rekombinantem NTN4 wurde die durch LPS ausgelöste Entzündungsreaktion abgemildert. Die Zytokine TNFα (p˂0,001) und MIP‑2 (p˂0,05) wurden dabei signifikant gesenkt. Allerdings kam es nicht zu einer Reduktion von eingewanderten Zellen in der bronchoalveolären Lavage (BAL). Zur weiteren Überprüfung der Wirkung von NTN4 wurde dieses mittels Antikörpergabe blockiert. Dabei zeigte sich ebenfalls ein milder Effekt, wobei durch die NTN4 Blockade die Zytokine TNFα (p˂0,05), IL‑6 (p˂0,01) und IL-1β (p˂0,01) anstiegen. Zu einer Zunahme von Zellen in der BAL kam es hingegen nicht. Bezüglich des Transmigrationsverhaltens von Entzündungszellen konnte weder in vitro (Transmigrationsassay) noch in vivo ein Einfluss von NTN4 festgestellt werden. 
Schlussfolgerungen: NTN4 besitzt ebenso wie das verwandte NTN1 einen antiinflammatorischen Effekt. Gleichwohl tritt diese Wirkung in relativ geringem Umfang auf und erstreckt sich auch nicht auf die PMN Migration. Deshalb erscheint es fraglich inwieweit Netrin‑4 ein Schlüsselprotein in der Signalkaskade des ARDS darstellt.

03 - Netrin‑4 im akuten Lungenschaden

Fragestellung: Die venovenöse extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) für das akute Atemnotsyndrom (ARDS) ist kostenintensiv und weist eine hohe Mortalität auf. Obwohl mehrere Scores existieren, die bei Aufnahme auf einer Intensivstation das Überleben vorhersagen können, bevor ein ARDS-Patient an eine ECMO angeschlossen wird, sind diese Scores immer noch nicht vollkommen. Wir testeten die Hypothese, dass Messungen der Plasma-Zytokinkonzentration während der frühen ECMO-Phase die Überlebensvorhersage verbessern.
Methodik: Die Plasmakonzentrationen von IL-6, IL-8, IL-10 und MMP-8 wurden zu Beginn der ECMO-Therapie bei 121 ARDS-Patienten (2009-2016) mittels ELISA gemessen. Multivariable logistische Regressionsanalyse wurde verwendet, um Zytokine zu identifizieren, die die Mortalität unabhängig vorhersagen, und Kaplan-Meier-Diagramme wurden für die zeitabhängige Analyse verwendet.
Ergebnisse: Achtundfünfzig Patienten (48%) starben während ihres Krankenhausaufenthalts. Nur IL-10 wurde identifiziert, unabhängig mit der 15- und 30-Tage-Mortalität assoziiert zu sein (beide p <0.001), mit einer Cut-Off-Konzentration von 31 pg / ml (AUC 0.67, Sensitivität: 0.8, Spezifität: 0.531). Die Kaplan-Meier-Analyse zeigte ein größeres Überleben von Patienten mit einer IL-10-Konzentration unter 31 pg / ml (91.1% vs. 69.2%, log rank: p = 0.004). Im Vergleich zu herkömmlichen Risikobewertungs-Sores (PRESERVE, ROCH, RESP, ECMOnet, PRESET, SOFA + SAPS II) waren die anfängliche IL-10-Konzentration und der PRESET-Score in Kombination unabhängige und bessere Prädiktoren für das Überleben im Vergleich zur Analyse der einzelnen Faktoren. Patienten mit IL-10> 31 pg / ml und PRESET-Score 10-15 hatten die schlechteste 15-Tage-Überlebensrate (30%).
Schlussfolgerungen: IL-10 ist ein unabhängiger Prädiktor für frühe Mortalität von ARDS-Patienten unter ECMO-Therapie. Im Vergleich zum PRESET-Score allein wurde die Prognoseprognose verbessert. Da IL-10 als ein wichtiges antiinflammatorisches Zytokin betrachtet wird, könnte dies auch darauf hindeuten, dass frühe IL-10-induzierte Immunsuppression bei ARDS-Patienten unter ECMO-Therapie zur Mortalität beiträgt.

06 - Überlebensvorhersage für ARDS-Patienten, die sich einer vvECMO-Therapie unterziehen: Verbessern Plasma-Zytokinkonzentrationen die Vorhersagekraft?

Beatmungssupport durch Zwerchfellsignale

Autor: Stefan Stagge, Fachpfleger für Anästhesie und Intensivpflege


Das Zwerchfell, der wichtigste Ventilationsmuskel, er leistet 60 – 80 % der Atemarbeit.
Kann man die Aktivität messen?
Kann man mit den Daten und Messwerten Einfluss auf die Beatmung nehmen?

Gesteuert wird das Zwerchfell durch das Atemzentrum in der medulla oblongata.
Hier fließen verschieden Daten und Messwerte zusammen. 
Zu einen werden pH, CO2 und O2 - Partialdrücke im Blut über Chemorezeptoren gemessen.
Aber auch der Druck, der im Lungenparenchym durch einen Atemzug ausgeführt wird, wird über Barorezeptoren gemessen und an das Atemzentrum gesendet.
      
Es wird für jeden Atemzug, den das Atemzentrum für den jeweiligen Bedarf generiert, ein elektrisches Signal (Edi Electrical diaphragma impuls) über den Nervus phrenicus an das Zwerchfell gesendet.
Das heißt, es gibt ein messbares elektrisches Signal, das eine Aussage trifft, wie stark das Zwerchfell arbeiten muss, um eine ausreichende Ventilation zu gewährleisten.

Über eine spezielle Messsonde, die zugleich als Ernährungssonde dient, wird über integrierte Messelektroden dieses Signal abgegriffen und an das Beatmungsgerät gesendet.
Dieses Signal dient nicht nur dem verzögerungsfreien Beginn des Atemhubs, sondern auch der Bedarf an Flow, Höhe der Druckunterstützung und Beginn der Expiration werden proportional an das Beatmungsgerät gesendet. 
Daraus resultiert ein großes Maß an Patienten – Ventilator - Synchronität!
Das bedeutet eine deutlich bessere Beatmungstoleranz und der „wache kooperative Patient“ wird Wirklichkeit.
 
Es ist nicht immer der Tubus oder die Trachealkanüle, die den Patient stören, sondern eine unzureichende oder fehlende Synchronität mit dem Respirator.
Wird die Beatmung als Hilfe empfunden, helfen Patienten sogar mit, den Beatmungsweg zu sichern!
Ein weiterer Benefit ist das permanente Monitoring der Zwerchfellaktivität. 
Gerade im diskontinuierlichen Weaning ist das ein sehr brauchbarer Wert, der hilft die Atempumpe nicht zu überlasten.

Auch für die NIV, zum Beispiel im setting der Respiratorentwöhnung ist das delayfreie Triggern sehr hilfreich. 
Totraum und Leckagen, die die NIV mit sich bringt, müssen nicht überwunden werden. Das spart Atemarbeit!

Beatmung, gesteuert durch Zwerchfellsignale, kommt der physiologischen Atmung sehr nahe!

19 - Beatmungssupportdurch Zwerchfellsignale

Fragestellung: Sepsis ist eine lebensbedrohliche Wirtsreaktion auf eine Infektion die zum Multiorganversagen (MOV) führen kann. Basierend auf der Bedeutung einer überschießenden Immunantwort und dem Verbrauch protektiver Plasmafaktoren (z.B. vWF-spaltende Protease) an der Pathogenese des MOV hypothetisierten wir, dass eine therapeutischer Plasmapherese (TPE) gegen Spenderplasma in der frühen Krankheitsphase positive Effekte haben könnte. TPE kombiniert dabei 2 Strategien in einer Behandlung: 1) Entfernung schädigender zirkulierender Moleküle und 2) Ersatz verbrauchter protektiver Plasmaproteine. Wir untersuchten TPE als Add-On im frühen septischen Schock im Hinblick auf Surrogatendpunkte der Effizienz, sowie Machbarkeit eines multizentrischen RCTs. 
Methodik: In 12 Monaten haben wir 24 Patienten mit einem frühen (Schock < 12h) und besonders schweren (Noradrenalin (NA) > 0.4 g/kg/min) septischen Schock eingeschlossen. TPE wurde einmalig binnen 4 h durchgeführt. Es wurden longitudinal klinische, biochemische und Outcome Parameter erfasst. Außerdem wurden Plasmaproben vor und nach der TPE zur ex vivo Stimulation von Endothelzellen (EZ) von gewonnen und Untersuchungen zur Permeabilität durchgeführt (Immunfluoreszenz und Echtzeit-Widerstandsmessungen (TER)). 
Ergebnisse: Es traten keine TPE-assoziierten Nebenwirkungen auf. TPE führte zu einer raschen hämodynamischen Stabilisierung (NA: 0.82 (0.61-1.17) vs. 0.56 (0.41-0.78) g/kg/min, p=0.0002) obwohl die Flüssigkeitsbilanz – möglicherweise über Reduktion des Kapillarlecks - positiv beeinflusst wurde (-6h: 3,411 (2,295-4,933) mL vs. +6h: 2,190 (1,431-4,060) mL, p=0.007) und inflammatorische Zytokine sowie zirkulierende Permeabilitäsfaktoren reduziert wurden. Gleichzeitig wurden verbrauchte protektive Plasmaproteine erhöht. Die tatsächlich beobachte 28-Tage Mortalität war mit 65% deutlich niedriger als die APACHE-II vorhergesagte Mortalität (91.1%). 
Stimulation von EZ mit Plasma vor TPE führte zu einem Zusammenbruch der Gefäßbarriere, wohingegen Plasma derselben Patienten nach TPE keine Endothelveränderungen auslöste. 
Zusammenfassung: Der Einschluss hochkatecholaminpflichtiger Patienten in einer frühen Sepsisphase scheint machbar und sicher zu sein. Wir sahen zudem eine rasche hämodynamische Stabilisierung sowie Veränderungen an Surrogatendpunkte der Effizienz. Eine kontrollierte Studie mit klinisch relevanten Endpunkten ist aktuell in der Begutachtung und soll im kommenden Jahr in Deutschland starten.

01 - Therapeutische Plasmapherese als adjuvante Therapiestrategie im refraktären septischen Schock

Experimental work aimed at the identification of DANGER molecules causing sepsis associated hyperinflammation and endothelial cell damage in vivo. Plasma samples taken before and after Cytosorb ® treatment were tested for their contents in DANGER signaling molecules activating RAGE (receptor for advanced glycation end products) such as  AGEs (advanced glycation end products), oxDNA (oxidized DNA), and the decoy ligand soluble RAGE (sRAGE). Inflammatory markers IL-1β, IL-6, IL-8, and anti-inflammatory IL-10 were also quantified in plasma samples before and after  Cytosorb® treatment. 
Complementary to the analysis of plasma and leukocytes in patients treated with Cytosorb®, the Cytosorb® column of one patient was fractionated and individual fractions were analyzed for their contents in AGEs and oxDNA.  
From RAGE binding DANGER ligands AGEs do not appear to be removed and cannot be retrieved from a Cytosorb® column by protein fractionation procedures. By contrast, the concentrations of oxDNA were found to be significantly diminished in plasma samples of Cytosorb® treated patients; in addition, total DNA as well as oxDNA were detected in most active protein fractions (F#11-F15) of a Cytosorb® column. sRAGE scavenger concentrations were not systematically decreased by Cytosorb®
Conclusion: Circulating oxDNA is a novel stress component removed by Cytosorb®  treatment in patients with sepsis and cardiovascular surgery contributing to the improved inflammatory cytokine and leukocyte adhesion receptor profile. Anti-inflammatory sRAGE and IL-10 are not diminished by Cytosorb®.

02 - Damage molecules: S100, soluble RAGE and oxidized DNA! Removed by Cytosorb® treatment

04 - Zytokinadsorption im septischen Schock - eine Therapieoption für Sepsispatienten ??

05 - Die frühe Messung von monozytärem HLA-DR mittels eines neuartigen Point-of-Care-Durchflusszytometers ermöglicht die Identifikation von Intensivpatienten mit erhöhtem Infektionsrisiko

Fragestellung: Der Rezeptor Plexin C1 befindet sich auf zahlreichen Immunzellen wie B- und T-Zellen (1) und reguliert u.a. die Aktivierung von Monozyten und Makrophagen (2). In der polymikrobiellen Sepsis ist Rolle von Plexin C1 allerdings bisher spärlich untersucht.

Methodik: Die Tierversuchsgenehmigung des RP Tübingen lag vor. Durch Ligation und Perforation des Caecums (CLP) wurde im murinen Tiermodell an PlexinC1-Knockout–Mäusen (PlxC1 -/-) und Littermate-Kontrollen eine polymikrobielle Sepsis induziert. Die Überlebensrate der Gruppen wurde über 7 Tage untersucht. 24 Stunden nach CLP wurde die peritoneale Lavage der Tiere entnommen. Die Bakterienlast darin wurde via Ausstrich, die Zytokinlast via ELISA ermittelt. Aus dem darin befindlichen Protein wurden ein Antikörper Array und Western-Blot-Analysen durchgeführt, um eine Analyse zellulärer Signalwege durchzuführen. In vitro Untersuchungen an Peritonealmakrophagen wurden zur Beurteilung der Rolle von Plexin C1 bei Stimulation mit Danger Associated Molecular Patterns (DAMPs) und Bakterien durchgeführt.

Ergebnisse: Das Fehlen von Plexin C1 wirkt sich signifikant nachteilig auf das Überleben bei polymikrobieller Sepsis aus. 24 Stunden nach Induktion der Sepsis sind Bakterien- und Zytokinlast in der Peritoneallavage bei PlxC1-/- erhöht. Die zelluläre pathway Analyse ergab bei PlxC1-/- eine stärkere Aktivität der zellulären Reaktion auf die Bindung des gramnegativen Zellwandbestandteils LPS an den Toll-like-Rezeptor 4 (TLR). Intrazellulär kam es zur verstärkten Aktivierung sowohl apoptotischer als auch pyroptotischer Caspasen. Die in vitro Ergebnisse an peritonealen Makrophagen zeigen ebenso eine veränderte inflammatorische Zytokinproduktion der PlxC1-/-- Zellen bei Stimulation mit LPS und LPS-haltigen Bakterien.

Schlussfolgerungen: Plexin C1 moduliert bei polymikrobieller Sepsis die Immunantwort und fördert die bakterielle Clearance. Eine Repression von Plexin C1 führt dabei zu einem signifikant schlechteren Überleben. Eine Beeinflussung von Plexin C1 könnte sich als neuer Therapieansatz in der Sepsis erweisen.

1.	König K et al., European Journal Immunology. 2014 2. Takamatsu H et al., Cellular & Molecular Immunology. 2010

06 - Plexin C1 beeinflusst das Überleben während einer polymikrobiellen Sepsis

Fragestellung: Niedrige Serum Spiegel, des für die endotheliale Schranke essentiellen Sphingosine-1-Phosphat (S1P), sind in der Sepsis mit dem Schweregrad der Sepsis assoziiert; S1P ist ein sensitiver diagnostischer Marker der Sepsis. Die Träger des S1P im Plasma sind High-density lipoprotein (HDL) sowie Serum Albumin. Es ist bislang unklar, ob ein Verlust des HDL (HDL-S1P) oder des Albumin (A-S1P) gebundenen S1P zum Verlust beiträgt, oder ob sich der Verlust mit der akuten Veränderung der Trägermoleküle erklären lässt.
Methodik: Das Plasma von 100 Patienten bei Ihrer ICU Aufnahme wurde untersucht. Die Kohorte wurde zuvor beschrieben. Die sekundäre Analyse erfolgte an 20 Patienten nach einer OP, 63 Sepsis Patienten sowie 17 Patienten im septischen Schock. Die S1P Fraktionen wurden nach Lipoproteinfraktionierung massenspektroskopisch (LC-MS/MS) bestimmt. HDL, Albumin sowie die Fraktionen, HDL-S1P und A-S1P, wurde mit dem Schweregrad der Erkrankung, dem Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) Score und anderen Outcome Parametern assoziiert.
Ergebnisse: Plasma-S1P Spiegel war im septischen Patienten reduziert und korrelierten signifikant mit dem SOFA Score. Patienten in der oberen SOFA Quartile hatten die niedrigsten S1P Spiegel im Plasma. Von den Trägern des S1P, HDL und Albumin, korrelierte hingegen nur das HDL invers mit dem SOFA score, Albumin hingegen nicht. Es erfolgte daraufhin eine Analyse der relativen Verteilung des S1P Verlustes: HDL-S1P bezogen auf das HDL (HDL- S1P:HDL Ratio) sowie A-S1P bezogen auf Albumin (A-S1P:Albumin Ratio). Die HDL-S1P:HDL Ratio blieb unverändert und war nicht mit dem Schweregrad der Erkrankung assoziiert. Die A- S1P:Albumin Ratio hingegen war signifikant reduziert und korrelierte gut mit den klinischen Parametern: SOFA, Volumen Ersatz und Markern der Entzündung.
Schlussfolgerung: Reduzierte Plasma-S1P Spiegel im septischen Patienten sind mit einem Organversagen eng assoziiert. HDL-S1P und A-S1P tragen beide zu dem Verlust des Gesamt- S1P bei. Dies scheint bei HDL-S1P jedoch an einem Verlust des Trägerproteins zu liegen, die Bindung des S1P am HDL bleibt bestehen, während dies bei Albumin gebundenem S1P nicht so erscheint. Der Verlust des A-S1P ist damit überproportional zum Verlust des Trägermoleküls Albumin. Möglicherweise trägt damit das A-S1P zu einem möglichen Funktionsverlust des Albumin in der Sepsis bei und könnte einen neuen Therapieansatz darstellen, wobei die Mechanismen hierbei noch ungeklärt sind.

07 - Der selektive Verlust von Albumin gebundenem Sphingosine-1-Phosphat (S1P) ist mit dem septischen Organversagen assoziiert

Introduction: We investigated renal function and histological findings of acute kidney injury in an experimental rat model of sepsis induced by cecal ligation and puncture (CLP), and compared the pathological changes in renal tissues and in function in septic rats with or without carnosine treatment. 
Material and Methods: Twenty-four Sprague-Dawley rats were divided into three groups of eight rats: control, septic shock, and septic shock treated with carnosine. Femoral vein and artery catheterization was applied in all rats. Rats in the control group underwent laparotomy and catheterization. The other two groups with septic shock underwent laparotomy, CLP, catheterization, and bladder cannulation. Rats in the treatment group received an intraperitoneal (IP) injection of 250 mg/kg carnosine 60 min after CLP. Rats were monitored for blood pressure, pulse rate, and body temperature to assess postoperative septic responses, and10 cc/kg saline  replacement was administered. Twenty-four hours after CLP, rats were sacrificed, and blood and renal tissue samples were collected.
Results: Statistically significant improvements were observed in renal function, tissue and serum malondialdehyde serum/tissue levels, routine blood values, biochemical indices, and in pathological findings in the group treated with carnosine. 
Discussion: We concluded that carnosine is beneficial in protecting against oxidative damage due to renal tissue perfusion defects during septic shock.

08 - The effects of carnosine in an experimental rat model of septic shock

Das Expertensystem arbeitet mit „fuzzy logic“ auf der Basis linguistischer Regeln und benutzt die Wertedynamik von Parametern der Sepsis-3-Definition zur Erkennung einer sich entwickelnden Sepsis. In einer retrograden Validierung wurden 498 fortlaufende Patienten einer Intensivstation gescannt. Von den 48 von FLORIDA als beginnende Sepsis erkannten Patienten wurden 26 vom klinischen Experten bestätigt (richtig-positiv, RP), 22 waren FP und 4 FN. Die FN-Sepsisfälle waren von FLORIDA wegen fehlender Wertedynamik nicht zu erkennen. Um diese 4 FN korrigiert ergibt sich für die Früherkennung der Sepsis eine Sensitivität von 1 und eine Spezifität von 0,95.

09 - Expertensystem für die Frühdiagnostik der Sepsis. Ergebnisse einer retrospektiven klinischen Validierung mit dem Expertensystems FLORIDA

Hintergrund: Sepsis, die schwerste Verlaufsform einer Infektion, weist in Deutschland steigende Fallzahlen auf. Tatsächlich sind die durch Sepsis verursachten Todesfälle höher als bislang angenommen und zunehmend. Seit der Sepsis 3-Consensus-Konferenz werden Patienten nach dem SOFA-Score klassifiziert; damit wurden die SIRS-Kriterien abgelöst. Bislang ist die Datenlage im Hinblick auf einen Vorteil des SOFA-Scores im Vergleich zu den SIRS-Kriterien hinsichtlich der Mortalitätsprädiktion unzureichend im internistischen Patientenkollektiv.

Methode: In dieser Studie untersuchten wir retrospektiv alle Patienten, die im Zeitraum 07/16 bis 09/18 auf der internistischen Intensivstation mit einem septischen Krankheitsbild behandelt wurden, bezüglich 30- respektive 90 Tage-Mortalität in Abhängigkeit der Einteilung nach SOFA und SIRS. Die Auswertung erfolgte mittels univarianter Cox-Regressionsanalyse 

Ergebnisse: Es wurden 132 Patienten untersucht. Bei 12 Patienten zeigte sich nach SIRS-Kriterien keine Sepsis, während im SOFA-Score hohe zweistellige Punktzahlen erreicht wurden und somit eine Sepsis definiert werden musste.
In In der univariaten Cox-Regressionsanalyse waren die SIRS-Kriterien weder hinsichtlich der 30-Tages- Mortalität (P=0,89, HR:1,02[95 % CI, 0.7906 to 1.3107]) noch der 90 Tages-Mortalität (p=0,90, HR:1,11[95% CI, 0,7945-1,3013]) prädiktiv. Im Gegensatz dazu zeigte sich in der Einteilung nach SOFA-Score eine hochsignifikante Assoziation sowohl in der 30-Tages-Mortalität (p=0,003, HR:1,11[95% CI, 1,0351-1,1863]) als auch in der 90-Tages-Mortalität (p=0,009, HR:1,09[1,0224-1,1677]).

Zusammenfassung: Der SOFA-Score zeigt im Vergleich zu den SIRS-Kriterien eine signifikant höhere Prädiktionsgenauigkeit bezüglich der Mortalität im untersuchten Kollektiv einer internistischen Intensivstation.

10 - Vergleich zwischen SIRS-Kriterien und SOFA-Score als Mortalitätsprädiktor bei Patienten mit Sepsis auf einer internistischen Intensivstation

Schwere Infektionen erfordern eine frühzeitige Optimierung der Antibiotikatherapie. Seit dem Jahr 2016 ermöglicht ein neues Diagnoseverfahren nach dem Vorliegen einer positiven Blutkultur die Erregerdifferenzierung und Resistenztestung in etwa 7 Stunden. Im Rahmen eines theoretisch ökonomischen Modells sowie anhand von Fallreviews wurden mögliche ökonomischen Einsparungen in der klinischen Praxis durch den Einsatz des Accelerate PHENO™ BC Systems evaluiert. Sowohl im theoretischen Modell als auch im historischen Review zeigen sich
erhebliche klinische (ABS) und ökonomische Potenziale.

11 - Gesundheitsökonomische Effekte einer frühen Optimierung der Antibiotikatherapie durch den schnellen Nachweis von Erregern und Empfindlichkeit - Modellierung und Validierung

Fragestellung
Für die antiinfektive Therapie der Sepsis werden häufig Carbapeneme eingesetzt. Standarddosierungen können bei Intensivpatienten wegen der ausgeprägten PD/PK- Veränderungen zur Unterdosierung führen. Um ausreichende Wirkspiegel zu erreichen, werden an unserer Klinik Meropenem- Dosierungen oberhalb der Empfehlungen der Hersteller verabreicht. Carbapeneme können jedoch besonders bei hoher Dosierung prokonvulsiv wirken. Wir untersuchten über einen Zeitraum von 3 Jahren die Häufigkeit epileptischer Anfälle im Zusammenhang mit Meropenem.
Methodik
Zwischen dem 10.06.2015 und dem 25.05.2018 wurden bei allen erwachsenen Patienten, die auf der interdisziplinär-operativen Intensivstation der Universitätsmedizin Greifswald länger als 48h mit Meropenem behandelt wurden und ein routinemäßiges TDM erhielten, retrospektiv das Auftreten von Anfällen analysiert (Kodierdaten, ICD).
Ergebnisse
Insgesamt wurden 363 Patienten untersucht. Sie erhielten bis zu 6 g/d Meropenem in kontinuierlicher Gabe. Der durchschnittliche Meropenem-Serumspiegel betrug 35,9 mg/l (SD=27,9). Bei 31 Patienten wurde mindestens eine Form der Epilepsie kodiert. Bei 12 dieser 31 Patienten war eine Epilepsie vorbekannt. Während des Aufenthalts auf der Intensivstation traten jedoch keine epileptischen Anfälle auf. Bei 19 Patienten wurden Anfälle dokumentiert. 9 Patienten boten Krampfanfälle sowohl vor als auch während der Meropenem-Gabe. Die mittleren Meropenem - Serumspiegel dieser Patienten waren signifikant höher als die Spiegel der Patienten, bei denen keine Krampfanfälle diagnostiziert wurden bzw. die nur außerhalb der Meropenem- Applikation krampften (48,07 mg/l vs. 35,63 mg/l, p=0,04).
Bei drei Patienten traten die Anfälle ausschließlich zeitgleich zur Meropenem-Applikation auf. Alle 3 Patienten wiesen eine zerebrale Pathologie auf. Davon lagen 2 Patienten zu Beginn des Anfalls auf der ITS. Der mittlere Meropenem-Serumspiegel dieser beiden Patienten war signifikant höher als die Spiegel der Patienten, bei denen keine Krampfanfälle diagnostiziert wurden (79,56 mg/l vs. 35,63 mg/l, p=0,004).
Schlussfolgerung
Im untersuchten Kollektiv von Patienten mit Sepsis konnte bei keinem der Patienten das Auftreten von epileptischen Anfällen eindeutig auf Meropenem zurückgeführt werden. Die signifikant erhöhten Meropenem-Spiegel bei den Patienten mit Krampfanfällen weisen jedoch auf einen bestehenden Zusammenhang hin. Daher sollte in zukünftigen Studien nicht nur auf antimikrobielle Wirksamkeit, sondern auch auf Nebenwirkungen (z.B. Neurotoxizität) geachtet werden. Um die potentielle Gefahr zu reduzieren sind Spiegelmessungen und Dosisanpassungen weiterhin sinnvoll. Der Zusammenhang von hohen Meropenem-Dosierung und epileptischen Anfällen sollte weiter untersucht werden.

12 - Epileptische Anfälle durch maximale Meropenem-Serumspiegel bei Sepsis?

Hintergrund: Die nekrotisierende Fasziitis (NF) ist eine fulminante, bakterielle  Weichteilinfektion (1), die häufig mit einer Sepsis bzw. einem septischem Schock einhergeht. Bekannte Risikofaktoren sind Verletzungen der Haut (traumatisch, chirurgisch etc.), sowie Immunsuppression (2). Die Letalität dieses seltenen Krankheitsbildes ist hoch. 
Methodik: In dieser retrospektiven Analyse wurden die Daten aller Patienten der Klinik für Intensivmedizin des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf, die im Zeitraum von 2009 bis 2017 behandelt wurden, hinsichtlich der Hauptdiagnose einer nekrotisierenden Fasziitis untersucht. Die so detektierten Patienten wurden hinsichtlich ihrer demographischen Daten, der klinischen Parameter sowie des Outcomes analysiert. Die statistische Auswertung erfolgte mittels SPSS, Version 25.
Ergebnisse: Im angegebenen Untersuchungszeitraum konnten 59 Patienten detektiert werden. 41 (61,5%) waren männlich. Das mediane Alter betrug 53 Jahre (19-89 Jahre). Die mediane Verweildauer betrug fünf Tage (1-71 Tage). Alle Patienten wurden operativ versorgt. Auf der Intensivstation verstarben 15 (25,4%) Patienten, sie zeigten zum Aufnahmezeitpunkt einen septischen Schock (OR 1,69; 95%CI 1,32-2,16, p= 0,003). Die 30-Tage-Mortalität lag bei 28,8%. Der Mittelwert ( SD) des Laktats bei Aufnahme betrug 4,22  5,42mmol/l, bei Laktat > 10 mmol/l lag die Mortalität bei 100% (OR 5,88; 95%CI 3,24-10,68, p < 0,0001). 20 (33,9%) zeigten eine NF Typ I (polymikrobiell) und 34 (57,6%) eine NF Typ II (monomikrobiell). Bei 5 (8,5%) Patienten gelang kein Keimnachweis. Wie erwartet korrelierte ein erhöhter SAPSII/SOFA Score mit einer erhöhten Mortalität. Eine Anzahl von vier oder mehr Organdysfunktionen erhöhte das Sterblichkeitsrisiko auf das 8,7fache (p=0,001).
49 (83,3%) Patienten zeigten Infektionen mit grampositiven Kokken in den Wundabstrichen; gramnegative Bakterien wurden bei 20 Patienten (34%) nachgewiesen. Bei Beteiligung gramnegativer Keime handelte es sich meist um eine Mischinfektion. 
Schlussfolgerung: Die NF imponiert klinisch oftmals als ein fulminant septisches Krankheitsbild. Die Sterblichkeit für Patienten mit dem Vollbild eines septischen Schocks ist hoch. Bereits bei Verdacht auf eine NF muss frühzeitig und unmittelbar eine breite antiinfektive Therapie eingeleitet und eine schnellstmögliche chirurgische Sanierung angestrebt werden.

16 - Patientencharakteristika und Outcome-Analyse für Patienten mit nekrotisierender Fasziitis auf den Intensivstationen des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf